Регистрационная карта участника
Внимание! Карта заполняется разборчиво, с целью исключения ошибок при оформлении документов.

Фамилия_________________________________________________________
Имя______________________________________________________________
Отчество__________________________________________________________
Ученая степень_____________________________________________________
Ученое звание______________________________________________________
Область практической работы________________________________________
Место работы______________________________________________________
Должность_________________________________________________________
Адрес для переписки:
Индекс______________________страна_______________________________
Область_____________________ город________________________________
Улица________________________ дом_______ корп.______ кв.___________
Название организации_______________________________________________
Телефоны: код города____________служебный_________________________
домашний_________________________
мобильный________________________
E-mail:_____________________________

Гостиница: ДА_____ Нет_____

Номер:

одноместный повышенной комфортности_____ одноместный_____
двухместный повышенной комфортности_____ двухместный _____

Прошу включить в программу конференции доклад:
_______________________________________________________
(авторы)
________________________________________________________
(название доклада)
________________________________________________________

Подпись________________________________________